Unfallfragebogen

Zu meiner Person
Allgemeine Angaben
Ist der Unfall Folge eines früheren Unfalls oder einer Wehrdienstbeschädigung?
Bei welcher Gelegenheit ereignete sich der Unfall?
(z.B. Haushalt, Freizeit, Arbeit, Kindergarten, Sport, Ehrenamt)
Augenzeuge oder erste Person, die von dem Unfall informiert wurde
Angaben zum Unfallgegner und zur Versicherung
Wer war oder ist mit dem Unfall befasst?
Angaben zu Ihrer medizinischen Versorgung/Behandlung
Beschreibung des Unfallhergangs
Angaben bei einem Arbeits- oder Wegeunfall
Bei Unfall in Zusammenhang mit einer Pflegetätigkeit
Der Unfall ereignete sich
Angaben bei einem Verkehrsunfall
Wenn Sie ein öffentliches Verkehrsmittel benutzt haben
Sonstiger Unfall, Sportunfall, Unfall mit Tieren
Angaben bei Gewalttaten
 
Angaben bei Sportunfällen
 
Angaben bei Verletzungen durch Tiere
 
Angaben bei Gehweg-, Glatteis- oder Treppenunfall
Zustand des Weges
Erklärung des Versicherten
Ich entbinde die Krankenkasse sowie die Ärzte von der gesetzlichen Schweigepflicht, soweit Auskünfte über Art und Umfang der Verletzung zur Geltendmachung von Ersatzansprüchen erforderlich sind. Ich bin damit einverstanden, dass die Krankenkasse bei Krankengeldbezug meinem Rentenversicherungsträger auch die schadensbedingten Verletzungen bekannt gibt und meine Arbeitgeber bei evtl. Fremdverschulden entsprechend informiert, damit auch diese für ggf. geleistete Entgeltfortzahlung Schadensersatzanspruch beim Schädiger geltend machen können.
Seite zuletzt aktualisiert am: 13.12.2016

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